تجهیزات بخش ها

سایر تجهیزات

خدمات

دسته بندی شرکت ها

مایع مغزی نخاعی - قسمت سوم
CSFطبیعی اساساً بدون سلول می‌باشد. تعداد سلول سفید در بزرگسالان 5-0 و نوزادان 30-0 در µL است. درصد طبیعی گلبول‌های سفید بصورت زیر است:



 
دكتر فرامرز قنبري – دكتر فيروز قنبري

آزمایشات میکروسکپی:
سلولاریته CSF
 CSFطبیعی اساساً بدون سلول می‌باشد. تعداد سلول سفید در بزرگسالان 5-0 و نوزادان 30-0 در µL است. درصد طبیعی گلبول‌های سفید بصورت زیر است:

نوع سلول بزرگسالان نوزادان (14-0 روزه)
لنفوسیت 80-40 درصد 35-5 درصد
منوسیت 45-15 درصد 90-50 درصد
پلی‌مرفونوکلئر 6-0 درصد 8-0 درصد
 
CSF طبیعی حاوی تعداد کمی لنفوسیت و منوسیت به نسبت70 به 30 در بزرگسالان و با نسبت منوسیت بیشتر در بچه‌ها می‌باشد. افزایش در تعداد WBC پلئوسیتوز گفته می‌شود. بیماری‌ها ممکن است سبب افزایش یا کاهش ناگهانی تعداد سلول‌های آن شوند. این مایع برای بررسی نوع و تعداد RBC و WBC آزمایش می‌گردد. عموماً بیماری‌های التهابی، خونریزی و ضربه سبب بالارفتن تعداد گلبول‌های سفید می‌شوند. لوله سوم برای شمارش سلولی با روش دستی هموسیتومتر و یا دستگاه الکترونیکی استفاده می‌گردد. در زمان نمونه‌گیری اگر نمونه CSF با مغز استخوان آلوده شود NRBC مشاهده می‌شود.
سلول‌های مهمی که در آزمایش میکروسکپی CSF دیده می‌شوند:

نوع سلول رخداد یافته‌ها
اشکال بلاست لوکمی حاد لنفوبلاست یا میلوبلاست
سلول‌های اپندورال و کوروئید ضربه (در اثر روش‌های تشخیصی) خوشه‌ای با هسته مجزا و دیواره مجزای سلولی
لنفوسیت‌ها طبیعی، مننژیت (ویروسی، سلی، قارچی و MS) تمام مراحل تکامل احتمالی
ماکروفاژها مننژیت ویروسی و سلی، RBC در مایع نخاع، محیط کنتراست ممکن است حاوی RBCهای فاگوسیته (ظاهری شبیه به واکوئل‌های توخالی یا سلول‌های ghost دارند) و گرانول‌های هموزیدرین باشند.
سلول‌های بدخیم کارسینومای متاستاتیک سلول‌های دسته جمعی با حدود اتصال یافته و هسته
منوسیت‌ها مننژیت باکتریال مزمن، مننژیت ویروسی، سلی، قارچی و MS مخلوطی از لنفوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها
نوتروفیل‌ها مننژیت باکتریال، مننژیت در موارد زودرس ویروسی و سلی و قارچی گرانول‌ها ممکن است نسبت به خون کمتر نمایان باشند.
سلول‌های پیاآراکنوئید مزوتلیال طبیعی، واکنش مختلط شامل لنفوسیت، نوتروفیل ، منوسیت و پلاسماسل شبیه منوسیت‌های جوان با هسته‌ای گرد، بدون دندانه
پلاسماسل MS، واکنش لنفوسیتی شکل‌های گذرا و کلاسیک دیده می‌شوند.
 
 
مفاهیم بالینی
تعداد WBC برابر با 10⁶x 500 معمولاً از یک عفونت چرکزا بوجود می‌آید و اغلب گرانولوسیت‌هایی مانند نوتروفیل‌ها هستند. واکنش نوتروفیلی بطور معمول پیشنهاد کننده مننژیت در اثر ارگانیسم چرکزا می‌باشد که در آن تعداد WBC از 10⁶ x1000 می‌تواند تجاوز نماید و حتی به 10⁶x 2000 برسد.
علل افزایش نوتروفیل‌ها در CSF
مننژیت:
·        مننژیت باکتریال
·        ابتدای مننگوانسفالیت ویروسی
·        ابتدای مننژیت سلی
·        ابتدای مننزیت قارچی
·        انسفالیت آمیبی
عفونت‌های دیگر
·        آبسه‌های مغزی
·        عفونت چرکی تحت سخت شامه‌ای
·        گرفتاری ریشه اعصاب در اثر CMV در بیماری AIDS
علل غیرعفونی نوتروفیلی CSF
متعاقب خونریزی CNS
·        خونریزی زیرعنکبوتیه
·        خونریزی درون مغزی
متعاقب سکته CNS
واکنش به LPهای مکرر
تزریق مواد خارجی بدرون فضای زیرعنکبوتیه (مانند متوترکسات، محیط کنتراست)
تومور متاستاتیک در ارتباط با CSF
نوتروفیل بیشتر از Lµ / 1180 در 99% موارد در تشخیص مننژیت باکتریال ارزشمند است. مننژیت نوتروفیلیک پایدار (بیش از یک هفته)، غیرعفونی و یا در اثر بیماری‌زاهای کم شیوع مانند نوکاردیا، آکتینومایسس، آسپرژیلوس و زایگومایست‌ها ممکن است باشد.
علل افزایش تعداد لنفوسیت در CSF (تعداد WBC برابر 10⁶x 500-300 با برتری لنفوسیتی)
مننژیت
·        مننگوانسفالیت ویروسی (پلاسماسل و تعدادی ماکروفاژ نیز ممکن است دیده شوند).
·        مننژیت سلی (ترکیبی از لنفوسیت، گرانولوسیت و پلاسماسل در آن مشخص است. سلول‌های ژیانت چند هسته‌ای نیز دیده می‌شوند).
·        مننژیت قارچی (کریپتوکوکوس، کوکسیدیوئیدس با واکنش مخلوط لنفوسیتی، گرانولوسیتی و پلاسماسل)
·        مننگوانسفالیت سیفلیسی (لنفوسیت‌ها، پلاسماسل‌ها و منوسیت‌ها معمولاً غالب هستند).
·        مننژیت لپتوسپیرایی (ممکن است واکنش مخلوط همراه با 50 درصد گرانولوسیت باشد).
·        مننژیت باکتریال در اثر ارگانیسم‌های غیرمعمول از قبیل لیستریا منوسیتوژنز و درمان ناقص باکتریایی
·        آلودگی‌های انگلی CNS از قبیل سیستی‌سرکوز، تریشینوز، توکسوپلاسموز
·        مننژیت آسپتیک در اثر تهاجم عفونت مجاور به مننژ
·        ویروس لنفوسیت T انسانی تیپ 3 (HTLV-3)
بیماری‌های تخریبی
·        پان انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد (SSPE) در اثر ویروس سرخک (یافته‌های سیتوژنیک مشابه MS است).
·        مالتیپل اسکلروز (وجود 50 درصد لنفوسیت‌های واکنشگر)
·        انسفالوپاتی در اثر سوءاستفاده دارویی
·        سندرم گیلن‌باره (15 درصد موارد ممکن است پلئوسیتوز لنفوسیتی را نشان دهد).
·        انسفالومیلیت حاد منتشر
·        سارکوئیدوز منتشر (در مرحله بهبودی لنفوسیت‌ها، پلاسماسل‌ها و ماکروفاژها دیده می‌شوند).
·        پری‌آرتریت درگیرکننده CNS
·        سندرم هندال (Handal) (سردرد همراه با ناکارآمدی عصبی و لنفوسیتوز CSF)
·        پلی‌نوریت
لنفوسیتوز (بیش از 50 درصد) وقتی WBC در CSF زیر 1000 باشد، در مننژیت باکتریال حاد شایع نیست. لنفوسیت آتیپیک، واکنشی، لنفوپلاسماسیتوئید و انواع ایمنوبلاستیک ممکن است وجود داشته باشند. لنفوسیت‌های شبیه بلاست ممکن است همراه با لنفوسیت‌های کوچک و بزرگ در CSF نوزادان دیده شوند. یک الگوی مخلوط سلولی بدون نوتروفیل، ویژگی مننگوانسفالیت ویروسی و سیفلیسی می‌باشد. وجود کمتر از 25 سلول در mL که بیشتر آنها تک‌هسته‌ای می‌باشند معمولاً نشانه MS می‌باشد.
علل افزایش منوسیت‌ها (تعداد WBC برابر با 40≤ منوسیت)
·        مننژیت مزمن باکتریال
·        مننژیت توکسوپلاسمایی و آمیبی
·        مالتیپل اسکلروز
افزایش آنها اختصاصی نمی‌باشد و معمولاً بخشی از واکنش مختلط سلولی شامل نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها و پلاسماسل‌ها می‌باشند. مننژیت سلی و قارچی، مننژیت باکتریایی، مننژیت لپتوسپیرایی
آبسه مغزی پاره شده، مننژیت توکسوپلاسمایی و انسفالومننژیت این الگو را نشان می‌دهند. لیپوفاژها منوسیت‌های با بار لیپیدی هستند که پس از سیال شدن نکروز تراماتیک، میلوگرام، شیمی درمانی درون نخاعی و درمان با اشعه یافت می‌شوند.
علل افزایش پلاسماسل‌ها در CSF
·        مننژیت سلی
·        مننگوانسفالیت سیفلیسی
·        مالتیپل اسکلروز
·        پان‌انسفالیت تحت حاد اسکلروز دهنده
·        سندرم گیلن‌باره
·        سارکوئیدوز
·        عفونت‌های حاد ویروسی
·        عفونت انگلی CNS
·        واکنشگرهای لنفوسیتی
پلاسماسل‌ها مسئول افزایش مقادیر IgG و تغییر الگوها در ایمنوالکتروفورز می‌باشند. پلاسماسل بطور طبیعی در CSF دیده نمی‌شود اما در حالات التهابی همراه با لنفوسیت‌های کوچک و نیز در تومورهای مغزی بدخیم ظاهر می‌شوند. مالتیپل میلوما بندرت ممکن است مننژها را درگیر نماید. افزایش تعداد پلاسماسل‌ها ممکن است همراه با واکنش لنفوسیتی باشد. در برخی موارد مانند MS، پلاسماسل‌های CSF ممکن است تنها سلول غیرطبیعی باشند. شواهد مرفولوژیک پیشنهاد می‌کنند که لنفوسیت‌ها تحت شرایط ترانسفورماسیون در CNS به پلاسماسل تبدیل می‌شوند.
علل افزایش ماکروفاژها (شامل سلول‌های ژیانت) در مننژیت سلی، قارچی و ویروسی و در واکنش به اریتروسیت‌ها (متعاقب جراحی، ضربه و خونریزی تحت عنکبوتیه)، مواد خارجی (محیط‌های کنتراست) یا لیپیدی با منشأ آسیب به CNS (ضربه، سکته مغزی، آبسه مغزی) و یا کشیدن مایع بطنی در CSF مشاهده می‌شوند. ماکروفاژها حاوی اریتروسیت‌های فاگوسیت شده (اریتروفاژ) 48 - 12 ساعت و ماکروفاژهای حاوی ذرات هموسیدرین (سیدروفاژ) پس از 48 ساعت (تا 4 روز) پس از خونریزی زیرعنکبوتیه یا LPتراماتیک ظاهر می‌شوند و ممکن است هفته‌ها باقی بمانند. کریستال‌های هماتوئیدین قهوه‌ای زرد یا قرمز ممکن است پس از چند روز تشکیل شوند. اگر در CSF تعداد زیادی ماکروفاژ دیده شود و اطراف RBCها را احاطه کرده باشند این نشانه خونریزی قبلی است.
سلول‌های گلیال، اپاندیمال، شبکه کوروئید و بازوفیل ممکن است پس از جراحی یا ضربه به CNS رؤیت شوند. افزایش تعداد بازوفیل‌ها ممکن است در لوکمی مزمن گرانولوسیتیک درگیرکننده مننژها دیده شود. سلول‌های اپاندیمال ممکن است بدنبال پنوموانسفالوگرافی، هیدروسفال و نمونه‌های بدست آمده از روش سیسترنال یا بطنی، یا بدنبال تجویز درون جمجمه‌ای داروهای شیمی درمانی دیده شوند. سلول‌های اپاندیمی و شبکه کوروئید از نظر بالینی اهمیت چندانی ندارند اما باید از سلول‌های کارسینومای متاستاتیک که مشابه سلول‌های اپاندیمی دسته جمعی هستند افتراق داده شوند.
سلول‌های لوکمی و بدخیم در CSF زمانیکه کارسینومای متاستاتیک وجود داشته باشد ظاهر می‌شوند. سلول‌های بدخیم ممکن است در تومورهای اولیه دیده شوند. آزمایش CSF روی بیماران لوکمیک بالاترین حساسیت در حدود70 درصد و متعاقب کارسینومای متاستاتیک 60 - 20 درصد و بدخیمی‌های اولیه  ,CNS30 درصد را دارد. حساسیت ممکن است با استفاده از روش‌های فیلتراسیون با حجم زیاد مایع یا انجام سریال LP در نمونه‌های بسیار مشکوک مطلوب باشد.
درگیری مننژها در لوکمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) از لوکمی میلوبلاستیک حاد (AML) شایع‌تر است و هر دو اینها بسیار شایع‌تر از درگیری CNS با لوکمی مزمن هستند. تعداد 5 لنفوبلاست در µL در نمونه سانتریفوژ شده CSF عموماً درگیری سیستم CNS را نشان می‌دهد. شیوع عود بیماری در بچه‌ها با تعداد کمتر از 6 لنفوبلاست در µL پائین می‌باشد و مشخصاً با نمونه‌های بدون بلاست تفاوتی دیده نمی‌شود. لنفوم غیرهوچکین درگیر کننده مننژها معمولاً تومورهای با درجه بالا (لنفوبلاستیک، B سل بزرگ منتشر و لنفوم بورکیت) می‌باشند. لنفوم درجه پائین و بیماری هوچکین شیوع بسیارکمتری دارند. T سل‌ها در شرایط طبیعی و التهابی غالب هستند در صورتیکه در اکثر لنفوم‌ها بویژه در افراد با تضعیف ایمنی، از رده B سل می‌باشند. شایع‌ترین نئوپلاسم T سل‌ها، لنفوم لنفوبلاستیک است که با رنگ‌آمیزی خاص ترمینال دزوکسی نوکلئوتیدیل ترانسفراز (TdT) مشخص می‌شود. PCR و فلوسیتومتری چند پارامتری می‌توانند حساسیت شناسایی لنفوم را افزایش دهند. سلول‌های لوکمیک در CSF دارای اهمیت خاصی می‌باشند و توجه به آنها در سال‌های اخیر بیشتر شده است. ارتشاح لوکمیک مننژها ارتباط با ویژگی سد خونی- مغزی نخاعی دارد که در مقابل عوامل شیمی درمانی تقریباً غیرقابل نفوذ است، بنابراین سلول‌های لوکمیک که از خون وارد CSF شده و یا به مننژ ارتشاح می‌یابند، می‌توانند تکثیر غیرقابل مهاری داشته باشند. در بیشتر موارد زمانی سلول‌های لوکمیک در CSF ظاهر می‌شوند که بیماری ثابت شده باشد؛ مثلاً پس از چند نوبت بهبودی که با شیمی درمانی صورت گرفته باشد. گسترش به مننژ در لوکمی لنفوبلاستیک، میلوبلاستیک حاد و پرومیلوسیتیک شایع است (حدود40 – 30 درصد موارد). لنفوم‌های بدخیم ممکن است همزمان با ظهور سلول‌های لنفومی در CSF به مننژها ارتشاح یابند. تشخیص اینها از ارتشاح لوکمیک مشکل و یا غیرممکن می‌باشد. واکنش‌های لوکوموئید ممکن است همراه کما باشند و می‌توانند از لوکمی گرانولوسیتیک مزمن با ظهور پرومیلوسیت در CSF تقلید کنند.
سلول‌های توموری در CSF ممکن است از نئوپلاسم‌های اولیه متاستاتیک منشأ بگیرند. تومورهای اولیه داخل جمجمه‌ای عبارتند از:
1- مدولو بلاستوما
·        2- رتینو بلاستوما
3-آسترو سیتوما
3-    4- آپاندیما
4-    5- پینه آلوما
 6- الیگودندرو گلیوما
7- مننژیوما
8- شوآنوما
9- آدنومای هیپوفیز
تومورهایی که به CNS متاستاز می‌دهند عبارتند از: ریه، پستان، مجاری گوارشی و ملانوما
سلول‌های توموری بدخیم معمولاً در سیتولوژی با رنگ‌آمیزی پاپانیکولائو تشخیص داده می‌شوند. آزمایش برای جستجوی سلول‌های توموری حساسیت متوسط و اختصاصیت بالایی (98 - 97 درصد) دارد. حساسیت بستگی به نوع تومور دارد. سلول‌های توموری با رنگ‌آمیزی رایت در کتاب‌های اطلس بخوبی نشان داده شده است.
علل افزایش ائوزینوفیل‌ها در CSF (بیش از 50 درصد کل گلبول‌های سفید)
·        عفونت‌های انگلی (مانند سیستی سرکوز، بیماری هیداتید)، ائوزینوفیلی پایدار در CNS احتمال آلودگی انگلی با آسکاریس، پاراگونیموس یا انگل‌های حیوانی که معمولاً انسان را آلوده نمی‌کنند را پیشنهاد می‌دهد.
·        واکنش به مواد خارجی در CSF (مانند تزریق داروها درون جمجمه و کانال نخاعی، شانت‌ها) و واکنش‌های دارویی
·        عفونت‌های قارچی (مانند کوکسیدیوئیدو مایکوزیس)
·        مننژیت ائوزینوفیلیک ایدیوپاتیک
·        پلی‌نوریت حاد
بندرت همراه با:
·        مننژیت باکتریال (ممکن است همراه شانت و یا مننژیت پنوموکوکی باشد).
·        مننگوانسفالیت سلی
·        برخی موارد مننگوانسفالیت ویروسی
·        عفونت ریکتزیایی (تب نقطه‌ای کوه‌های راکی)
·        لوکمی، لنفوم
·        اختلالات میلوپرولیفراتیو
·        تومورهای اولیه مغزی
·        نوروسارکوئیدوز
·        پری‌آرتریت نودوزا
·        آلرژی‌های غذایی
·        کهیر
·        آسم آلرژیک برونشیال
·        لوسمی لنفوسیتیک با انتشار به CNS
ائوزینوفیل‌ها بندرت در CSF طبیعی دیده می‌شوند. افزایش آنها همراه با شرایط عفونی و غیرعفونی می‌باشد. غالباً ائوزینوفیلی ملایم بوده (4 - 1 درصد) و بخشی از پاسخ التهابی عمومی است. معیار مننژیت ائوزینوفیلیک حدود 10 درصد می‌باشد. تهاجم انگلی به CNS شایع‌ترین علت جهانی آن می‌باشد. عفونت‌های قارچی کوکسیدیوئیدس ایمیتیس یک علت مشخص ائوزینوفیلی CSF در مناطق آندمیک می‌باشد.
واکنش مختلط نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها، پلاسماسل‌ها و منوسیت‌ها مشخصه مننژیت سلی، قارچی، باکتریایی مزمن، پارگی آبسه مغزی، لپتوسپیرایی و انسفالومیلیت آمیبی می‌باشد. واکنش مختلط لنفوسیتی، پلاسماسل و منوسیتی مشخصه مننگوانسفالیت ویروسی، مننگوانسفالیت سیفلیسی، بعضی موارد مننژیت باکتریال با درمان ناقص و نیز در اثر ارگانیسم‌های غیرمعمول (لیستریا منوسیتوژنز)، مننژیت لپتوسپیرایی، برخی موارد آلودگی انگلی (سیستی سرکوز)، برخی موارد مننژیت آسپتیک در اثر عفونت متمرکز در جوار مننژها (آبسه مغزی کپسول‌دار)، پان‌انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد (SSPE) و شرایط غیرعفونی مانند MS و پلی‌نوریت می‌باشد. هیچکدام از این الگوها، تشخیصی نمی‌باشند. طبقه‌بندی این شرایط به عنوان تذکر است و نباید به عنوان معیار قطعی در نظرگرفته شود. وجود سلول‌های لوپوس اریتماتوس (LE) در CSF گزارش شده است، با این حال یافته نادری می‌باشد.
شمارش کل سلولی
اگر نمونه CSF شفاف باشد یک قطره از آن زیر میکروسکپ آزمایش شده و شمارش سلولی با یک شمارشگر دستی انجام می‌شود. اگر نمونه بسیار خون‌آلود باشد یا رقیق شده و یا با دستگاه شمارش گردد؛ .مایع CSF را با دست 10 - 6 بار یا با یک شیکر مکانیکی بمدت 5 دقیقه مخلوط کنید. با استفاده از یک پیپت پاستور یا پیپت یکبار مصرف، هر دو کناره هموسیتومتر را پر کرده و بمدت 5 دقیقه اجازه دهید تا سلول‌ها رسوب کنند. برای پیشگیری از تبخیر مایع در چامبر، آن را در یک پتری‌دیش حاوی کاغذ صافی مرطوب قرار دهید. چامبر یکبار مصرف اگر در دسترس باشد ترجیح داده می‌شود. سلول‌ها را با عدسی قدرت پائین (10x) شمارش کرده و نوع سلول‌ها از نظر لکوسیت یا اریتروسیت با عدسی قدرت بالا (x40) بررسی شود. شمارش و افتراق سلول‌های سفید و قرمز در زمان یکسانی صورت گیرد. شمارش با دستگاه‌های اتوماتیک دقت کافی ندارد .برای شمارش سلول‌ها از چامبر فوش‌روزنتال و نئوبار استفاد می‌شود. چامبر فوش‌روزنتال با 16 مربع بزرگ (هر کدام mm²1 )، عمق mm0.2 و حجم کل Lµ3.2 (16 مربع x0.2) می‌باشد. با تعداد 5 سلول در Lµ تمام 16 مربع شمارش می‌شود. ضریب تغییرات (CV) از تقسیم 100 بر ریشه مربع تعداد سلول‌های شمارش شده بدست می‌آید و برابر 25% می‌باشد. شمارش با میکروسکپ فازکنتراست انجام می‌شود. لام نئوبار با 9 مربع (هر کدام  mm²1) با عمق mm0.1، CV برابر 45% با همان تعداد سلول دارد. تعداد اریتروسیت‌ها در CSF ارزش تشخیصی محدودی دارد اما ممکن است جهت برآورد صحیح تعداد گلبول‌های سفید یا پروتئین توتال که بر اثر تراماتیک تپ می‌باشند ارزشمند باشد.
برای اطمینان از صحت سنجش‌ها (اریتروسیت، گلبول‌های سفید و پروتئین) اندازه‌گیری باید در یک لوله صورت گیرد. اگر CSF بیش از چند میلی‌لیترگرفته شود شمارش‌ها 20 یا حتی 30 سلول در میکرولیتر ممکن است افزایش یابد. می‌توان کمی رنگ کریستال ویوله اسیدی قبل از شمارش به CSF اضافه کرد. شمارش سلولی CSF باید فوراً انجام شود زیرا لکوسیت‌ها شبیه اریتروسیت‌ها حدوداً یک ساعت پس از نمونه‌گیری شروع به لیز شدن می‌کنند. افزایش دقت شمارش لکوسیت در CSF با شمارش تعداد بیشتری از سلول‌ها صورت می‌گیرد. شمارش اریتروسیت‌ها گاهی جهت تصحیح تعداد لکوسیت‌ها یا پروتئین CSF در زمان آلودگی با خون محیطی صورت می‌گیرد. برای شمارش WBC می‌توان RBCها را با اسید استیک 3 % یا محلول آبی تولوئیدین و ساپونین لیز کرد. شمارش با لام نئوبار بصورت زیر است:
تعداد سلول در میکرولیتر برابر است با تعداد سلول‌های شمارش شده ضربدر رقت تقسیم بر تعداد مربع‌های بزرگ شمارش شده ضربدر عمق چامبر (0.1)
چهار مربع بزرگ کناری (0.4 µL) و مربع وسطی (µL 0.1) حجم دارند. هر دو طرف هموسیتومتر شمارش گردد. نمونه حاوی 200 گلبول سفید و 400 اریتروسیت در  µLممکن است شفاف یا تنها کمی مه‌آلود باشد؛ بنابراین لازم است تمام نمونه‌ها با میکروسکپ بررسی شوند. سپس چند محلول برای رقیق کردن CSF استفاده می‌شود. محلول سالین باید برای تهیه رقت جهت شمارش کل سلول‌ها استفاده شود. محلول‌های رقیق کننده برای شمارش WBC شامل کریستال ویوله، اسیداستیک، تولوئیدین بلو و ساپونین می‌باشند. این مایعات گلبول‌های سفید را رنگ کرده و سلول‌های قرمز را لیز می‌کنند. تعداد  RBCرا می‌توان با کسرکردن تعداد سلول‌های سفید از تعداد کل بدست آورد. برای تهیه رقت از سمپلر استفاده شود و از کشیدن مایع با دهان باید اجتناب شود. تهیه رقت با توجه به ظاهر نمونه مثلاً نمونه مه‌آلود و کمی ابری 1 به 10، کمی خونی 1 به 100، نمونه ابری 1 به 200 و کدر 1 به 10000 صورت می‌گیرد.
تصحیح برای مایعات:
برای تصحیح نیاز است که:
·        سنجش تمام مقادیر (RBC، WBC و توتال پروتئین) در یک لوله واحد صورت گیرد.
·        فرض بر این باشد که تمام RBCها در اثر LP تراماتیک تپ است.
·        درک اینکه صحت WBC و پروتئین تصحیحی محدود به شمارش اریتروسیت‌های CSF می‌باشد. مثلاً اگر پروتئين سرم 7 گرم در dL، هماتوکریت 45%، اریتروسیت خون محیطی 4.6 میلیون در Lµ باشد پروتئين اضافه شده در اثر LP تراماتیک برابر است با:
 RBC/µL 10000 mg/dl x ( x 0.557000) تقسیم بر 4.600000 RBC/µL كه برابر 8.4 mg مي‌شود، بنابراین حدوداً mg 8 از پروتئین اندازه‌گیری شده CSF باید کسر نمود. برخی مؤلفین فاکتور تصحیح  mg1 در dL را به‌ ازای هر 700 اریتروسیت یا RBC/ µL 10000 mg/dL/ 15 پیشنهاد می‌دهند. با این حال همانطور که در مثال فوق دیده شد این فورمول‌ها بدلیل اینکه پروتئین خون کامل حدود 55% پروتئین پلاسما می‌باشد شمارش و برآورد واقعی را دربر نمی‌گیرد. یک فاکتور تصحیح درست‌تر ممکن است: RBC/ µL 10000 mg/dL/ 8 (یا یک میلی‌گرم در  dLبرای هر 1200 اریتروسیت در µL) باشد، البته با فرض بر اینکه هماتوکریت و پروتئین سرم طبیعی باشد. با شمارش بالای اریتروسیت در CSF، خطای لاینفک چامبر شمارشگر  RBCبا اهمیت می‌شود. اگر 400 اریتروسیت در هموسیتر شمارش شود، داریم:
5% = جذر 400/100 = CV بنابراین CV2 خطای 10% محدودیت لاینفک شمارشگر را نشان می‌دهد. اگر پروتئین سرم 7 گرم در dL، هماتوکریت 40%، اریتروسیت‌های CSF یک میلیون در  µLو اریتروسیت‌های خون محیطی 4.6 میلیون در µL باشد، پروتئین اضافه شده در LP تراماتیک برابر است با:
⁶ x RBC/µL10 mg/dL x ( x 0.67000)تقسیم بر RBC/µL 4.600000 برابر می‌شود با mg/dL913
با این وجود اگر 10% خطا در شمارش اریتروسیت CSF وجود داشت پروتئین اضافه شده واقعی در اثر تراماتیک تپ برابر است با:
⁶x RBC/µL10 x9/0mg/dL (x 0.6 7000) تقسیم بر RBC/µL 4.600000 برابر می‌شود با  mg/dL822     
 بنابراین در این مورد تصحیح فقط در دامنه 10± درصد یا mg/dL90± درست است. محاسبات مشابهی برای تصحیح WBC در  CSF در مایع تراماتیک می‌تواند استفاده شود: WBC اضافه شده برابر است با WBC خون محیطی ضربدر  RBC مایع CSF تقسیم بر RBC خون محیطی
با کم کردن WBC اضافی می‌توان تعداد واقعی WBC را در CSF بدست آورد. با خون محیطی طبیعی، این مقادیر 2 - 1 لکوسیت در هر 1000 اریتروسیت می‌باشد.
برای تصحیح پروتئین اضافه شده می‌توان بصورت زیر نیز عمل کرد:
 [خونx RBC CSF/ RBC  (Hct - 1) x پروتئین سرم [= پروتئین کل اضافه شده
شمارش افتراقی:
اگر تعداد سلول‌ها بیشتر از 5 باشد افتراق انجام می‌شود. شمارش افتراقی از روی چامبر قابل قبول نمی‌باشد بلكه باید از CSF مستقیماً و هم از رسوب سانتریفوژ اسمیر تهیه شود. اسمیر مستقیم بمنظور جلوگیری از آشفتگی و تکه تکه شدن سلولی می‌باشد. برای انجام یک افتراق، آزمایشگاه‌ها باید با یک سانتریفوژ مخصوص (سیتوسانتریفوژ) عمل تغلیظ سلولی را انجام دهند. اگر بدلیل وجود سلول‌های زیاد نمونه بسیار ابری یا خونی باشد آن را رقیق نموده و پس از سانتریفوژ از رسوب اسلاید تهیه و رنگ‌آمیزی می‌شود. رنگ‌آمیزی رایت برای افتراق سلولی تمام مایعات بدن توصیه می‌شود. واگذاردن مایع برای رسوب و نگهداری آن بهتر از سانتریفوژ کردن است. در صورت شک به سرطان یا تشخیص قبلی آن نمونه معمولاً بدون در نظر گرفتن تعداد سلول‌ها سیتوسانتریفوژ شده و افتراق صورت می‌گیرد. تغلیظ سلولی قبل از افتراق می‌تواند سلول بیشتری برای افزایش دقت، رنگ‌آمیزی بهتر و تشخیص صحیح‌تر سلولی را فراهم کند. برای تهیه سلول کافی می‌توان mL 0.2 از CSF را با 2 - 1 قطره آلبومین گاوی 22% مخلوط و سانتریفوژ نمود و نیز در این حال در شمارش افتراقی اشکال غیرطبیعی سلولی مانند واکوئل، زواید سیتوپلاسمی، شکاف هسته، هستک‌های واضح و تجمع سلولی (مشابه سلول‌های بدخیم)کاهش داده و از بدشکلی غیرواقعی پیشگیری می‌شود. روش‌های تغلیظ لکوسیت‌هایCSF عبارتند از:
1- سانتریفوژ نمونه و تهیه سوسپانسیون از رسوب با رنگ رایت
2- روش فیلتراسیون با میلی‌پور و یا نوکلئوپور
3- روش رسوبی
4- روش سیتوسانتریفوژ
روش سانتریفوژ نسبتاً سریع بوده (کمتر از نیم ساعت) و نیاز به هیچگونه دستگاه یا وسیله خاصی ندارد و نیز مایع رویی برای آزمایشات دیگر (مانند اندازه‌گیری پروتئین، گلوکز، الکتروفورز و ...) در دسترس می‌باشد. این روش دارای معایبی از قبیل1- قابلیت تغییر و حصول ناکامل سلول‌های رسوبی 2- تغییر شکل و آسیب سلول‌ها در دور زیاد سانتریفوژ3 - نیاز به دقت زیاد در تهیه اسلاید برای کیفیت بالا می‌باشد. فیلتراسیون میلی‌پور یا نوکلئوپور مشابه سانتریفوژ کردن، اجازه استفاده از مایع رویی را می‌دهد و روش صحیح تهیه سلولی تا بیش از 90%است. عیب اساسی این روش زمان‌بر بودن آن بوده که بیشتر از سانتریفوژ کردن است و نیز به مهارت بیشتری (بعلت انسداد غشاء‌ها، رنگ‌آمیزی و پاک کردن وسائل تکنیکی) نیازدارد.
روش رسوبی مرفولوژی بهتری نسبت به روش‌های فیلتراسیون یا سیتوسانتریفوژ فراهم می‌کند. روشی سریع بوده (1 - 5/0 ساعت) و از نظر تکنیکی ساده است. عیب این روش‌ها در فیلتراسیون، از دست دادن سلول‌ها تا 70% در اثر جذب آنها به کاغذ صافی بوده و نیز در سیتوسانتریفوژ زمان بیشتری نیاز است و مایع رویی برای آنالیز شیمیایی قابل حصول نمی‌باشد. سیتوسانتریفوژ دارای مزایایی مانند موارد ديل مي‌باشد:
1- سرعت و سادگی بهتر نسبت به روش‌های تغلیظی دیگر
2- نگهداری بهتر سلول‌ها در قیاس با روش‌های رسوبی
3- جمع‌آوری بهتر سلول‌ها در مقایسه با روش رسوبی
 عیوب این روش عبارتند از:
1-    1- مایع رویی برای آنالیز شیمیایی غیرقابل دسترسی است.
 2-  نیاز به وسائل اختصاصی دارد.
سلول‌های PAM (سلول‌های مزوتلیوم نرم شامه عنکبوتیه) سلول‌هایی شبیه منوسیت‌های جوان می‌باشند. دارای هسته‌ای نسبتاً بزرگ و گرد و کنگره‌دار، سیتوپلاسم بیشتر بازوفیلیک بوده و نسبت به منوسیت‌های جوان از فراوانی کمتری برخوردار است (سیتوپلاسم آنها نسبت به منوسیت کمتر است). عمل سلول‌های PAM شبیه منوسیت‌های جوان خون است.
پس از چند میلی‌لیتر اول CSF، درصد منوسیت‌ها افزایش و لنفوسیت‌ها کاهش می‌یابد.
مقادیر طبیعی شمارش افتراقی CSF توسط روش سیتوسانتریفوژ

نوع سلول بزرگسالان(%) نوزادان(%)
لنفوسیت 34±62 18±20
منوسیت 20±36 22±72
نوتروفیل 5±2 5±3
هیستیوسیت نادر 5±4
سلول اپندیمال نادر نادر
ائوزینوفیل نادر نادر
 
با رسوب دادن یا سیتوسانتریفوژ، منوسیت‌ها به آسانی شناسایی می‌شوند، در حالیکه با روش‌های دیگر منوسیت‌هایی که فشرده‌اند ممکن است با لنفوسیت اشتباه شوند. لنفوسیت‌های کوچک ممکن است با رسوب دادن یا سیتوسانتریفوژ از دست بروند. نوتروفیل‌ها احتمالاً در اثر آلودگی مایع با خون محیطی وارد آن می‌شوند. در مننژیت باکتریال درمان موفقیت‌آمیز توأم با ناپدید شدن سریع گرانولوسیت‌ها می‌باشد. درمان ناموفق با پیشرفت به مننژیت مزمن یا آبسه مغزی با یک واکنش مخلوط منوسیتی، لنفوسیتی و گرانولوسیتی مشخص می‌گردد.
سلول‌هایی که ممکن است دیده شوند عبارتند از:
1- افزایش نوتروفیل‌ها در عفونت باکتریال
2- افزایش لنفوسیتی در عفونت ویروسی (نوتروفیلی در اثر ویروس معمولاً به یک پلئوسیتوز لنفوسیتیک در 3 -2 روز تغییر می‌کند).
3- گاهی اوقات یک افزایش ائوزینوفیلی در عفونت انگلی، در مرحله ابتدایی مننژیت باکتریال و نیز در یک چهارم موارد مننژیت ویروسی زودرس از 60% ممکن است تجاوز کند.
4- تعداد غیرطبیعی یا زیاد گلبول‌های سفید در لوکمی که CNS را درگیر کرده است ممکن است دیده شوند.
5- سلول‌های غیرطبیعی ممکن است در تومورهای سرطانی وجود داشته باشند.
6- اختلالات ایمنی CSF مانند MS ممکن است سبب افزایش تعداد لنفوسیت‌ها شود.
7- ممکن است افزایش در انواع مختلف گلبول‌های سفید با شرایط متنوع دیگر مانند آبسه مغزی، بدنبال حملات یا خونریزی درون مغز یا جمجمه، تومور متاستاتیک، سندرم گیلن‌باره و اختلالات التهابی از قبیل سارکوئیدوز وجود داشته باشد.
8- سلول‌های اپندیمال و شبکه کوروئید ممکن است بندرت دیده شوند. در مایع تراماتیک ممکن است سلول‌هایBM، غضروفی، سنگفرشی و گانگلیونی و نیز المنت بافت نرم دیده شوند. دسته سلول‌های اولیه شبیه بلاست احتمالاً با منشأ ماتریکس ژرمینال گاهی اوقات در نوزادان نارس همراه با خونریزی درون بطنی یافت می‌شوند.
 تشخیص میکروسکپی میکروارگانیسم‌ها
در مننژیت باکتریال باارزش‌ترین آزمایش، تهیه لام مستقیم و بررسی دقیق CSF با رنگ‌آمیزی گرم می‌باشد. حساسیت روش تا 90% است. در مننژیت قارچی آزمایش معمول تهیه اسمیر از نمونه سانتریفوژ شده با جوهر هندی برای تشخیص کریپتوکوکوس نئوفورمنس می‌باشد. اسمیر جوهر هندی تا 50% موارد مثبت است، اما با رنگ‌آمیزی اختصاصی متن آمین سیلور، موسی کارمین و PAS روی نمونه‌های تهیه شده با فیلتر میلی‌پور یا سیتوسانتریفوژ تا 80% قابل تشخیص است. بدون رنگ‌آمیزی اختصاصی، کریپتوکوکوس ممکن است با لنفوسیت‌های کوچک اشتباه شود. اگر اسمیرهای اولیه منفی باشند گاهی قارچ را در مایع سیسترنال یا در کشت 3010 میلی‌لیتر CSF می‌توان یافت.
مننگوانسفالیت آمیبی مشابه عفونت‌های آنتاموبا هیستولیتیکا تشخیص داده می‌شود. یک بیماری سریعاً کشنده اما غیرشایع می‌باشد. تشخیص این ارگانیسم‌ها (آکانتاموبا ونگلریا) در رنگ‌آمیزی‌های گرم یا رایت مشکل بوده و اغلب در اتوپسی تشخیص داده می‌شوند. تشخیص تروفوزوئیت‌های متحرک ممکن است با فعالیت و تحرک آنها در اسمیر مرطوب CSF و با میکروسکپ فازکنتراست و گرم نمودن اسلاید صورت گیرد. با این حال افتراق آمیب از ماکروفاژ و منوسیت نیاز به تجربه دارد.
برای مننژیت سلی رنگ‌آمیزی اسیدفاست انجام می‌شود، اما روش رودامین از زیل- نلسون حساستر است. تغلیظ 10 میلی‌لیتر از CSF حساسیت را بالاتر می‌برد. در برخی موارد مننژیت سلی، لخته‌ای ظریف یا صفحه نازکی روی سطح CSF پس از 24 - 12 ساعت ماندن در یخچال تشکیل می‌شود. این غشاء نازک برای یافتن ارگانیسم‌های سل باید بدقت آزمایش شود. شرح بیشتر اسمیر در قسمت میکربشناسی داده خواهد شد. توکسوپلاسما گوندیی نیز در نمونه‌های رنگ‌آمیزی شده اختصاصی ممکن است دیده شود.  
شکل هموسیتومتر فوش روزنتال                                           اشکال هموسیتومتر نئوبار
      




نویسنده :  دکتر فرامرز قنبری – دکتر فیروز قنبری    |    1394/11/21


نظرات بیندگان
نظر شما
نام و نام خانوادگی :
ایمیل :
سوال یا نظر شما : ( لطفا اطلاعات تماس خود را وارد کنید) :

خانه چاپ ارسال به دوستان نسخه متنی کوچک کردن متن بزرگ کردن متن دانلود خروجی پی دی اف خروجی میکروسافت ورد
تعداد بازدید : 2117
0/10 (تعداد آرا 0 نفر )